SEÑOR JUEZ:

En ............................................. DE ......................................................DE 20............ SIENDO LAS

............... HORAS, ME CONSTITUI EN EL DOMICILIO PRECEDENTEMENTE INDICADO

REQUIRIENDO LA PRESENCIA DE .......................... INTERESADO ......... Y ...........................

RESPONDIENDOSE A MIS LLAMADOS UNA PERSONA QUE DIJO SER ...........................

.................................................................................................................................... Y QUE AQUEL

VIVE ........................ ALLI PROCEDI A .............. NOTIFICARLE ..............................................

HACIENDOLE ENTREGA DE .................... DUPLICADO .............. DE IGUAL TENOR A LA

PRESENTE ............................. COPIA ............... PREVIA LECTURA ...........................................

................................... Y .................................. RECIBIENDOSE DE ELLO ....................... FIRMO