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M |
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MEDIACION PREVIA |
FORMULARIO DE INICIACION |
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LEY 24.573 |
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| REQUIRENTE: | ||||||||||||||||||
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Apellido y Nombre |
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| Documento: |
DNI |
LC |
LE |
CI |
N° |
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| Domicilio Real: | ||||||||||||||||||
| Localidad: | CP | |||||||||||||||||
| Abogado: | ||||||||||||||||||
| Patrocinante: | Apoderado: |
Tomo: |
Folio: |
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| Domicilio (Constituído a efectos de la mediación) : | ||||||||||||||||||
| Piso: | Dpto. | Localidad: | CP | |||||||||||||||
| Teléfono: | Fax: | Firma y Sello: | ||||||||||||||||
| REQUERIDO: | |||||||||||||||||
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Apellido y Nombre |
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| Documento: |
DNI |
LC |
LE |
CI |
N° | ||||||||||||
| Domicilio Real: | |||||||||||||||||
| Localidad: |
CP |
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| OBJETO DEL RECLAMO : | |||||||||
| Código | Descripción: | ||||||||
| Código | Descripción: | ||||||||
| Código | Descripción: | ||||||||
| Código | Descripción: | ||||||||
| MONTO: |
| MEDIADOR: | ||||||||||||
| Recibido por: | Fecha y Hora: | |||||||||||
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Firma y Sello del Mediador |
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| El plazo de vigencia del presente formulario es de tres (3) días (Art. 9 Dec. 1021/95) | ||||||||||||
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*Nota: en caso de varios requirentes o requeridos, se deberá volcar la información en otros |
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| formularios iguales al presente. | ||||||||||||
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M1 |
Folio |
de | |||||||||||||||||